Сердечная недостаточность. Опыт достаточный

Фото из открытых источников, Евгения Креча, «МВ», из архива редакции и личных архивов Д. Крачака и Л. Шестаковой.

В прошлом номере «МВ» мы сообщили подробности работы республиканской конференции по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН). Сегодня предлагаем комментарии участников форума, вызвавшего живой интерес среди врачебного сообщества страны.

От ранней диагностики до высоких технологий

Елена Курлянская, председатель Белорусской ассоциации сердечной недостаточности, заведующая лабораторий хронической сердечной недостаточности РНПЦ «Кардиология», кандидат мед. наук, доцент

Вступление Беларуси в Ассоциацию сердечной недостаточности (АСН) Европейского общества кардиологов расширило возможности международного сотрудничества. Президент АСН Герасимос Филиппатос, профессор клиники Аттикон Афинского университета (Греция), участвовавший в конференции, высоко оценил работу нашей ассоциации. Во время встречи мы обсудили совместное участие в образовательных программах и проектах, обмен специалистами, возможности для поддержки молодых ученых, занимающихся проблемами ХСН.

На конференцию, одним из организаторов которой стала наша ассоциация, были приглашены специалисты амбулаторно-поликлинического звена (терапевты, врачи общей практики, районные кардиологи). Мы познакомили их с современными методами диагностики и лечения, высокотехнологичной кардиохирургической помощи при ХСН. 

Наша лаборатория осуществляет научные проекты: изучаем новые диагностические маркеры ХСН, исследуем ST2 как диагностический маркер

фиброза миокарда у пациентов с кардиомиопатиями, а также после трансплантации сердца при развитии коронарной болезни пересаженного

сердца или васкулопатии. В текущем году начали разработку метода лечений неишемических кардиомиопатий мезенхимальными стволовыми клетками — успешно имплантировали их нескольким пациентам.

Сотрудничество в европейском масштабе

Дмитрий Крачак, секретарь Белорусской ассоциации сердечной недостаточности, врач-кардиохирург РНПЦ «Кардиология»

Конференция была интересна для меня актуальностью и широким спектром обсуждаемых проблем. Докладчики и ведущие секций — профессионалы мирового уровня — не только проанализировали ситуацию с ХСН, но и высказали свою точку зрения на подходы к лечению, подробно аргументировав позицию; поделились клинической практикой. Произвели впечатление выступления коллег из Польши и Литвы, представивших опыт лечения ХСН в своих странах, схожих с Беларусью по демографии и экономике.

В работе конференции участвовала Белорусская ассоциация сердечной недостаточности (БАСН), получившая путевку в жизнь летом минувшего года. В ее деятельности мы ориентируемся на аналогичную ассоциацию Европейского общества кардиологов, изучаем опыт зарубежных коллег, устанавливаем деловые контакты. В нашу организацию входят специалисты не только традиционной кардиологии, но и кардиохирургии, функциональной и клинической лабораторной диагностики.

На сайте БАСН www.heartfailure.by учтены интересы и врачей, и пациентов. Они могут прочитать о диагностике ХСН, вариантах современной терапии; узнать, какой образ жизни вести при данной патологии. Будем размещать протоколы лечения, постановления, приказы, презентации, материалы конференций… Сайт позволит объединить медиков из регионов, у которых при интенсивной работе не хватает времени на поездки в столицу.

Возможности ренальной денервации почечных артерий

Валерий Стельмашок, ведущий научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология», главный внештатный рентгенэндоваскулярный хирург Минздрава

Один из ключевых механизмов, лежащих в основе развития ХСН, — гиперактивация симпатической нервной системы. Она стимулирует развитие гипертрофии сердечной мышцы, предрасполагает к появлению кислородного голодания (ишемии) миокарда, индуцирует нарушения сердечного ритма, приводит к поражению других органов и систем.

Важность гиперактивации симпатической нервной системы в патогенезе ХСН обусловливает актуальность поиска способов ее коррекции. На помощь традиционной медикаментозной терапии приходят рентгенэндоваскулярные методики, среди них ренальная денервация (РД) почечных артерий.

Теоретическими предпосылками для появления РД послужили данные морфологии, продемонстрировавшие высокую концентрацию симпатических нервных волокон (СНВ) в области почечных артерий. Было высказано предположение, что контролируемое повреждение СНВ может привести к снижению центральной симпатической активации и разрыву порочного круга, лежащего в основе развития и прогрессирования ХСН. Следующим этапом стала разработка специализированной аппаратуры, позволяющей выполнять воздействие.

Ренальную денервацию делают в рентгенооперационной. Из сосудистого доступа под рентгенконтролем специальный катетер проводится в почечную артерию. Затем к ее стенке подается радиочастотный сигнал, происходит локальный разогрев ткани под электродом — точечно повреждаются нервные волокна. После воздействия в 8–10 точках процедура повторяется в другой почечной артерии.

В РНПЦ «Кардиология» ренальную денервацию при ХСН начали осуществлять в текущем году. При помощи аблятирующей аппаратуры Symplicity (Medtronic) и EnligHTN (St. Jude Medical) манипуляции проведены 5 пациентам.

Контрольные обследования через 3 месяца после РД показали улучшение качества жизни, повысилась сократимость сердечной мышцы, снизилось давление в легочной артерии. Примечательно отсутствие изменения АД у страдающих ХСН, что важно для данной группы лиц, изначально имеющих нормальное либо несколько сниженное АД.

«Мост к трансплантации». В обход желудочков

Лиана Шестакова, заведующая отделением экстракорпорального кровообращения РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук

Мой доклад на конференции был посвящен выбору длительной механической поддержки кровообращения при лечении терминальной стадии ХСН. 

Становится все больше пациентов с ХСН, рефрактерной к оптимизированной медикаментозной терапии. Требуется радикальное лечение. Ранее единственным доказанным методом была пересадка сердца. В последнее десятилетие количество трансплантаций в мире достигло 4 500 в год, что не удовлетворяет потребности. На этом фоне бурно развивается длительная механическая поддержка кровообращения. Так, в США имплантации обходов желудочков сердца превысили количество трансплантаций.

По данным Международного общества трансплантации сердца и легких (ISHLT), за последние 30 лет в мире более чем 30 000 пациентам имплантированы системы длительных обходов желудочков сердца. Итог операции и долговременный результат зависят от оценки состояния больного, соотношения рисков и своевременного выполнения вмешательства.

Согласно рекомендациям ISHLT 2013 года, при рефрактерной к медикаментозной и ресинхронизирующей терапии ХСН в первую очередь рассматривается возможность пересадки сердца. Если ее нельзя сделать из-за противопоказаний, ограничений, продолжительности листа ожидания, следует оценить возможность имплантации системы длительной механической поддержки кровообращения.

Существуют следующие варианты обходов желудочков.

«Мост к трансплантации» — для пациентов из листа ожидания в тяжелом состоянии, с выраженными гемодинамическими нарушениями, не позволяющими дождаться пересадки сердца без механической поддержки кровообращения (уровни Intermacs 1, 2, 3). По данным ISHLT, в 2000 году 19% всех ортопических трансплантаций сердца (ОТС) в мире было выполнено с длительными обходами левого желудочка (LVAD), в 2011-м — 33%, в 2012-м — 41% (в некоторых центрах до 75%).

«Мост к включению в лист ожидания» — для имеющих полиорганную недостаточность либо высокую легочную гипертензию (что не позволяет внести в лист ожидания ОТС).

Терапия предназначения — при СН, рефрактерной к медикаментозному лечению, если есть противопоказания к трансплантации сердца либо ограничения:

• возраст старше 65–70 лет (50% больных исключаются из листа ожидания по этой причине);
• полиорганная недостаточность, почечные дисфункции;
• высокая легочная гипертензия;
• высокий индекс массы тела;
• оппортунистические инфекции;
• реакция отторжения трансплантированного сердца;
• заболевания сосудов пересаженного органа.

«Мост к выздоровлению» — для пациентов с потенциально обратимой кардиомиопатией, но с выраженными гемодинамическими нарушениями, которые не позволят выжить без механической поддержки кровообращения (1–2%).

Длительные обходы левого желудочка (ЛЖ) разгружают поврежденные желудочки сердца, уменьшают их размеры, объемы и массу; обеспечивают эффективную циркуляторную поддержку; сохраняют и улучшают функцию органов и систем, а также предотвращают развитие осложнений и повышают выживаемость при терминальной стадии ХСН; значительно улучшают качество жизни, функциональный статус пациентов (по сравнению с теми, кто получает медикаментозную терапию).

Дальнейшее совершенствование систем обходов желудочков (надежности, биосовместимости, оптимального дизайна) позволит рассматривать их как альтернативу трансплантации сердца.

Отмечу важные аспекты успешного применения длительных обходов ЛЖ:

•соблюдение критериев отбора пациентов, оценка психосоциального статуса, анализ клинических, анамнестических и лабораторных данных;

•выбор времени установки системы (определяет выживаемость и прогноз);

•оснащенность (оборудование, расходные материалы и т. д.);

•хирургическая команда;

•строгое соблюдение рекомендованного после установки системы обхода желудочка антикоагуляционного протокола и способа обработки мест выхода канюль и питающего провода (в течение всего периода эксплуатации);

•междисциплинарная кооперация, обратная связь, обучение пациента и его окружения, лечащего врача.

Опыт РНПЦ «Кардиология» (2009–2015 гг.) по установке имплантируемых обходов левого желудочка сердца

Клиническая характеристика пациентов до операции имплантации обхода левого желудочка сердца 

Клинические исходы у пациентов c имплантированными LVAD

Сохраненная фракция выброса: настоящее и перспективы

Андрей Пристром, заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор

По данным наблюдений, частота развития СН среди населения составляет 1–2%; после первой госпитализации в течение года погибают от 17% до 45% больных. Общество несет высокие экономические затраты — 1–3% расходов здравоохранения, более половины которых идет на госпитализацию.

В зависимости от проявлений сердечной дисфункции СН делится на 3 категории: со сниженной фракцией выброса (ФВ) (<40%); с легким нарушением (40–49%) и сохраненной (≥50%). Кстати, частота встречаемости СН с сохраненной ФВ, по данным крупного метаанализа, — 55%, а к 2020 году 65% госпитализированных пациентов с СН будут иметь ФВ >40%, что связано со старением населения.  

В силу нерешенных проблем пристальное внимание уделяется СН с сохраненной ФВ. Можно выделить 3 основных вопроса: это самостоятельная патология или ступенька в развитии СН со сниженной ФВ; какова патофизиология СН с сохраненной ФВ; как лечить?

Первый. Еще недавно в рекомендациях европейских экспертов 1995 года было написано: «Окончательных доказательств того, что у большинства пожилых пациентов с диагностированной СН и нормальной систолической функцией в покое действительно имеется СН, не хватает». Однако сегодня мы знаем, что, во-первых, у пациентов с СН с сохраненной ФВ меньше выраженность клинических проявлений (типичный портрет — пожилая женщина с АГ и часто с фибрилляцией предсердий); во-вторых, имеется характерный тип ремоделирования левого желудочка; в-третьих, установлено большое число ультраструктурных различий между СН с сохраненной и СН со сниженной ФВ; в-четвертых, данные многочисленных исследований демонстрируют разные ответы на терапию таких пациентов.

Второй вопрос — патофизиология. Сегодня известно, что при СН со сниженной ФВ пусковой момент — повреждение и гибель кардиомиоцитов с их замещением фиброзной тканью. Тогда как решающим моментом развития СН с сохраненной ФВ рассматривается дисфункция эндотелия, приводящая к формированию фиброза миокарда, соответственно, повышению его жесткости и гипертрофии кардиомиоцита. Формируется диастолическая дисфункция левого желудочка, являющаяся основой развития клиники СН.

Третий, пожалуй, самый трудный вопрос. Обязательная терапия СН со сниженной ФВ включает 3 класса препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II (при непереносимости первых), β-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

В последних Европейских рекомендациях (2012 года) по диагностике и лечению СН отмечено: «В настоящее время нет убедительных данных, продемонстрировавших снижение заболеваемости и смертности у пациентов с СН с сохраненной ФВ». Это говорит о многом. К сожалению, большое число исследований с вышеназванными классами препаратов показало, что ни один из них не влияет на выживаемость больных. 

Сегодня изучаются новые подходы к лечению СН с сохраненной ФВ. Надежда возлагается на антагонист альдостерона — спиронолактон. 

Совсем недавно в исследовании ALDO-DHF у 422 пациентов, наблюдаемых в течение 12 месяцев, было отмечено улучшение диастолической функции левого желудочка. В другом, более крупном, — TOPCAT (3 445 пациентов, наблюдение более 3 лет) — статистически значимо снизилось количество госпитализаций.

Изучаются также ингибиторы фосфодиэстеразы-5 — силденафил (исследование RELAX), стимуляторы растворимой гуанилатциклазы, ранолазин (исследование The RALI DHF), ивабрадин.

Совершенно новое направление — применение комбинированного препарата LCZ696, который содержит сакубитрил — ингибитор неприлизина (фермент, блокирующий распад мозгового натрийуретического пептида, брадикинина и ряда других вазодилатирующих компонентов, выделяемых сосудистым эндотелием) и валсартан. Предварительные данные располагают к оптимизму: в исследовании PARAMOUNT на 308 пациентах было показано статистически значимое снижение уровня мозгового натрийуретического пептида, что улучшает течение СН.

С лета 2014 года проводится крупное исследование PARAGON-HF с планируемым набором 4 300 пациентов и анализом сердечно-сосудистой смертности и числа госпитализаций у больных с СН и сохраненной ФВ.

Таким образом, СН с сохраненной ФВ — самостоятельная, все чаще встречаемая форма, имеющая отличительные характеристики и плохо контролируемая базисной терапией. Будем надеяться, что новые клинические подходы позволят найти ключи к лечению.

Сайт-источник medvestnik.by